病例学习：发热的她，血小板持续下降的元凶何在？
47岁，女。
10天前被诊断HIV感染和粟粒性肺结核 。
CD4细胞计数：96/μL。血小板：229 000 /μL。
抗结核方案：利福平450 mg/d，异烟肼300 mg/d，吡嗪酰胺1000 mg/d，乙胺丁醇1000 mg/d。
同时：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑960 mg/d。
未接受抗逆转录病毒药物治疗。
本次因“发热、上肢瘀斑、全身皮疹”来诊。
入院查体：
生命体征正常，巩膜黄染，全身多发红斑丘疹及抓破痕迹，上肢多发紫癜，无肝脾肿大。
辅助检查：
血液学结果：与初始结果相似，但血小板较低(17000/μL)。
外周血涂片形态：低色素小红细胞，但无有核红细胞；白细胞正常，但血小板很低，没有巨型血小板。
转氨酶和胆红素：升高。
病毒性肝炎标志物：均阴性。
登革热血清学：均阴性。
腹部超声：正常。
第一天，停用利福平、异烟肼和吡嗪酰胺。
继续使用乙胺丁醇，开始加用链霉素(1000 mg/d)。
同时口服甲泼尼龙16mg治疗皮疹，2次/天。
第8天，静脉注射甲泼尼龙125 mg/d，3天；接下来的3天减少到62.5 mg/d。
第13天，血小板84000/μL；出院，给予口服甲泼尼龙16mg, 3次/d。
第22天，复诊，甲泼尼龙逐渐减少至4mg， 2次/天。
第37天，血小板正常，停用甲泼尼龙。
开始HAART：替诺福韦(300 mg/d)、拉米夫定(300 mg/d)和依非韦伦(600 mg/d)。
第51天，血小板仍然正常。
化验结果
血小板减少症的定义为外周血小板小于150×109/L。
免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia,ITP）定义为外周血小板少于100×109/L,没有其他引起血小板减少的诱因或基础疾病。
本例艾滋病合并粟粒性结核，血小板计数是正常的（229 000 /μL），没有接受抗逆转录病毒药物治疗。使用抗结核药物（利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和乙胺丁醇）。
随着开始抗结核治疗，血小板开始下降。治疗10天后血小板17 000 /μL。停用利福平和异烟肼，并静脉给予甲泼尼龙后，其血小板计数开始增加。一个多月后，血小板恢复正常（192 000 /μL），并开始使用抗逆转录病毒药物。
大剂量甲泼尼龙治疗后血小板的改善提示ITP。
但是，难题是仅利福平引起了ITP，还是HIV和结核病也起了作用？
人类免疫缺陷病毒（HIV）合并结核病（TB）患者的免疫性血小板减少症（ITP）机制是多因素，可能由HIV、TB或抗结核药物引起。
之前没有报道使用抗结核药物治疗后出现血小板减少症的HIV合并粟粒性肺结核患者。
继发性ITP与感染性、非感染性疾病有关，如自身免疫性疾病、肺结核、HIV、丙型肝炎、幽门螺杆菌或免疫失调综合征。
大约40%的HIV患者在病程中出现血小板减少。
原发性血小板减少症的病因在不同的发病阶段有所不同。
HIV在早期阶段以自身免疫破坏为主，而在晚期阶段以有缺陷的血小板生成为主。
在继发性血小板减少症中，机会性感染是重要的原因，结核病是最常见的。
结核病患者的血小板减少症是由多种机制引起的，包括免疫介导的血小板破坏和抗结核药物诱导的血小板减少症等机制。
血小板减少最常见于对抗结核药物反应良好的肺部和血播散性结核。
孤立性血小板减少在结核病患者中很少见，推测为继发性ITP。
一项回顾性研究发现，1964年至201年期间，只有50例继发性ITP与结核病相关。
抗结核药物诱导的血小板减少症可由异烟肼、利福平或两者共同引起，其中以自身免疫介导的利福平最为常见。
异烟肼引起血小板减少的确切机制尚不清楚，异烟肼和利福平引起的血小板减少此前仅报道过一次。
一项系统回顾定义了确定药物诱导血小板减少的标准，但这些标准不适用于本例，因为在血小板减少症发生之前使用多种药物。例如，有两种药物可以引起血小板减少异烟肼和利福平。
该患者血小板减少的原因很多，包括艾滋病毒和结核病感染。
异烟肼和利福平不能再次使用，因为怀疑是药物引起的肝损伤。
该患者只有一个标准，即在其发生血小板减少症之前使用疑似药物，两种药物停用后，患者恢复完全并持续正常。
患者无血小板减少的个人或家族史，丙型肝炎血清学阴性，无幽门螺杆菌感染。外周血涂片提示ITP。在这种情况下，抗血小板抗体检测不推荐，因为实验室间的高变异性和较差的敏感性。
入院第一天，已给予甲泼尼龙，停用利福平和异烟肼。
虽然利福平是ITP最可能的病因，但不能令人信服的依据排除艾滋病毒和结核病。
虽然类固醇在治疗药物诱导的血小板减少症中没有益处，但在难以确定血小板减少症的病因的严重血小板减少症中可以使用类固醇，如本例。
参考来源：
The dilemma in a case of immune thrombocytopenia in a patient with human immunodeficiency virus on antituberculosis treatment for miliary pulmonary tuberculosis.